Tentang Kami
Jl. Olympic Raya Blok A4-A, Sentul, Bogor 16810
info@caturdakwah.com
Beranda
Tentang Kami
Layanan
Keluhan Mutu Produk
Keluhan Keamanan Produk
Produk
Tentang Karir
Lowongan
Lampirkan CV
Pengumuman
Galeri
Kontak
Beranda
Tentang Kami
Layanan
Keluhan Mutu Produk
Keluhan Keamanan Produk
Produk
Tentang Karir
Lowongan
Lampirkan CV
Pengumuman
Galeri
Kontak
Keluhan Keamanan Produk
Home
Keluhan Keamanan Produk
Keluhan keamanan produk
Pelaporan Keluhan Keamanan Produk
Nama
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Usia (tahun)
Berat Badan (kg)
Pekerjaan
Negara
Alamat Email/Telepon
Alamat
Obat yang dicurigai menimbulkan KTD
-Pilih salah satu-
-
Alyrenol
Bifertil
Cyclo Harmonis
Depo Harmonis 1 mL
Depo Harmonis 3 mL
Marimol Plus
Novadiol isi 3 blister
Novadiol isi 25 amplop
Novamic
Novasteron
Sinoplant
Susuk KB II Tiga Tahunan
Obat Suntik KB I Tiga Bulanan 1 mL
Obat Suntik KB I Tiga Bulanan 3 mL
Pil KB I Kombinasi
Indikasi penggunaan
Dosis harian yang diberikan
Cara pemberian obat
-Pilih salah satu-
-
Oral
Subkutan
Intramuskular
Intravena
Intrarektal
Topikal
Rektal
Subdermal
Lama penggunaan
No. Batch/Lot
Batas Kadaluarsa
Unggah Produk Berisi Nama Produk, No. Bets, Tgl. Kadaluarsa. (format jpeg)
Gejala yang dirasakan
-Pilih salah satu-
-
Mual
Pusing
Sakit kepala
Sakit perut
Penglihatan kabur
Sembelit
Diare
Mulut kering
Hilang selera makan
Palpitasi
Telinga berdenging
Ruam kulit atau gatal-gatal
Pembengkakan tangan atau kaki
Kehilangan kesadaran atau pingsan
Gejala lain yang dirasakan
Kapan Anda mengalami gejala
Terakhir kali
Akibat dari KTD yang dirasakan
-Pilih salah satu-
-
Mengancam jiwa
Rawat inap
Kematian
Penanganan medis
Cacat ringan/signifikan
Cacat lahir
Akibat dari KTD yang dirasakan lainnya
Apakah ada alergi?
Ada
Tidak
Jika Ada, jelaskan
Apakah reaksi KTD berkurang/sembuh setelah obat dihentikan?
Ya
Tidak
Sembuh dengan gejala sisa
Apakah reaksi KTD timbul kembali setelah obat diberikan lagi?
Ya
Tidak
Apakah ada obat lain yang dikonsumsi secara bersamaan?
Ya
Tidak
Jika Ya, sebutkan
Cara Pemberian
-Pilih salah satu-
-
Oral
Subkutan
Intramuskular
Intravena
Intrarektal
Topikal
Rektal
Subdermal
Dosis
Tanggal mengkonsumsi
Riwayat medis lain (contoh: diagnosa, alergi, kehamilan, dsb)
Nama Pelapor
Alamat Pelapor
Pekerjaan Pelapor
Tanggal Laporan
Nama Faskes
Alamat Faskes
No. Telepon/HP
Kirim
